1. Заявление о приеме обучающегося в порядке перевода изложить в новой
редакции (Приложение № 1).

Принято с учетом мнения
Совета родителей
протокол № 1 от 09.01.2024 г.

2

Приложение № 1
Регистрационный № ________
от «___»_______________20____г.

Заведующему МАДОУ № 223
Басовой Ирине Владимировне
от________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя
(законного представителя)*

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
(законного представителя)*_____________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
(документ, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

адрес электронной почты родителя (законного представителя):
_____________________________________________________
номер телефона родителя (законного представителя)*
_____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу
зачислить
в
муниципальное
дошкольное
образовательное
учреждение
моего
ребенка__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)*

___________________________________________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка*
(дата рождения ребенка)*

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное подчеркнуть) ребенка:
_____________________________________________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

 на обучение по образовательной программе дошкольного образования;
 оказание услуги по присмотру и уходу;
в порядке перевода из __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(полное наименование МДОО)

Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка:_______________________________

____________________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя (законного представителя)

адрес электронной почты родителя (законного представителя) _______________________________________,
номер телефона родителя (законного представителя) _______________________________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___________________
____________________________________________________________________________________________
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):
 общеразвивающая;
 компенсирующая (с указанием особенностей развития) ____________________________________;
 оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) ______________________________.
Желаемая дата приема на обучение в учреждение* «___»______________20___ г.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня,
продленного дня, круглосуточного пребывания)______________________________________________________.
(указать)

3

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка как родного языка*___________________________________________________.
(указать)

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования (при
необходимости):
 да;
 нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при необходимости):
 да;
 нет.
«___»______________ 20___ г. ____________________
(дата)*

(подпись)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через официальный сайт
учреждения, с документами* ( указать):
 устав учреждения;
 лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;
 образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие документы, регламентирующие организацию и осуществление образовательной деятельности,
права и обязанности воспитанников*:
 ___________________________________________________________________________________ ;
 ____________________________________________________________________________________;
 ____________________________________________________________________________________;
 ___________________________________________________________________________________ .
___________/________________________________

__________/____________________________________

(подпись родителя (законного представителя)/ расшифровка*

(подпись родителя (законного представителя)/ расшифровка*

«____»___________________20____ г.

«____»___________________20____ г.

(дата)*

(дата)*

*поля обязательные для заполнения

4